焦点访谈｜医保基金成了“唐僧肉”！记者调查

央视新闻（焦点访谈）：诊所、药店、中医中心、社区卫生服务站等医保定点医疗机构我们都很熟悉。如果人们出现头痛、发烧等症状，可以到这些地方看病或拿药，这些费用可以由医保支付。但有些人却把这些地方当作“提款机”，把用来治病救人的医保基金当作“唐僧肉”，做出错误的想法。记者调查发现，一些看似普通、近在咫尺的小诊所，却暗藏大猫腻。上海警方近日公布了一起案件。位于上海昌泥区的三真堂中医诊所是一家私人中医诊所，几乎每周都会有各种各样的老人来这里“看病”。这些老人在中医中心呆了半个多小时，然后赶紧下了车。三真堂中医诊所是一家小型定点医疗机构。但从医保诊疗数据来看，疑点颇多。上海市公安局虹口分局第六刑侦预防大队队长王震：“早上8点30分就开始营业，10点到10点30分就没有人了。10点到10点30分，一下子就有20人的病历出来了，10点30分到12点之后就没有人了。”香港、上海公安局寇分局刑侦支队第六大队警员叶银耀：“开的医保数据都是一样的，包括药品信息。”调查录像显示，三名老人被带到一家中医诊所。挂号后，他们直奔一家名为“中医预防保健科”的诊所。佤族吴震：“医生没有做任何咨询、咨询，直接开具账单让投保人签字，签字后医生说可以付款。”值得注意的是，在这些人的缴费收据中，医生开了按摩、拔罐等中医传统理疗项目。随后，在缴费处，三人均出示医保卡进行结算。三人遭遇灾难后，并没有返回治疗室接受治疗，而是直接离开了医院。王震：“除了我们看到的三个被保护的人之外，这个记录里同时也出现了大约十几个人，但是他们都没有去。”记者发现，这些到医院就诊的老人大多是上海市嘉定区的户籍居民，距离中医诊所30多公里。但在上车之前，他们会先在上海益阳中医馆集合嘉定区西医诊所。其背后究竟有何玄机？王震：“我们查了两家医院的记录后发现，大部分是在2024年之前在上海益阳中医诊所接受治疗的，后来慢慢转到了三真堂中医诊所。”原来，三真堂中医诊所和益阳中医诊所的实际控制人均为颜某。颜某等医院管理层与黄牛、医生、参保人员等内外部勾结，通过黄牛提供医疗咨询、虚假诊疗等方式，共同挥霍国家医保基金。为了欺骗他人，他们带一些参保人到医院，通过公共场所的摄像头记录挂号、就诊、签字、缴费等情况，造成参保人实际在接受治疗的假象。在医院治疗。令人惊讶的是，严某还怂恿医疗机构内部工作人员使用家人的医保卡缴纳国家医保基金。 调查数据显示，该医院法定代表人和多名高管存在大量异常医保处方记录。记者调取院内监控录像，记录了三真堂中医诊所挂号缴费处的情况。视频显示，十几分钟内，没有人来到窗口登记或付款。但获取后台医保数据后，我们可以看到，该时段中医诊所的缴费配药记录有101条。这段时间，两名工作人员经常刷不同人的医保卡。上海J基金管理部负责人 张开云嘉定区医疗保障局：“医患之间形成共谋，定点医疗机构与参保人，包括职业保险诈骗存在利益关系，在正常诊疗需求之下隐藏了一些保险诈骗和违法行为。”中医诊疗强调“辨证论治、一人一剂”的原则，以达到最佳的治疗效果，这是传统医学的特点。由于中医医疗保险报销项目较多、链条较长，整个流程难以规范和管理。保险诈骗分子正是看到了这一特点，大量开处方、超处方或错开各种理疗服务，想要毁掉国家医保基金。张庆 教授、法规与政策研究所所长d 中国政法大学法律研究中心：“中药很容易交叉替代，就是用低价值的药品换高价值的药品。而针灸，不规范，链条长，容易造假。”记者发现，两家中医诊所的实际控制人严某还经营着一家中药厂。医生会为被保险人开出高价中药处方。中药饮片厂收到处方后，会用廉价的中药饮片替换昂贵的中药材，以赚取差价。王震：“准备一些比较名贵的中药材，比如党参、鹿茸等，一般要上千元。”就这样，医保诈骗“流水线”两年时间就达到了5万多条保险诈骗记录，骗取了国家医疗保险年末医保基金达1200万元以上。其中一名被保险人诈骗保险理赔金额12万余元。目前，已有120余名犯罪嫌疑人被采取刑事强制措施。张庆：“近年来的保险诈骗案件，第一是违法行为向更加隐蔽、难以察觉的方向发展；第二个特点是违法行为规模比较大；第三个方面是今天比较容易被忽视的，比如小诊所、小药店，而且成本很小。这些案件确实给整个医保基金造成了相当大的损失。记者跟随国家医保局进行专项飞行检查，发现了一个典型案例：内蒙古呼伦贝尔，这个服务站的毒品收集区表面上很正常，走进去才发现里面有一个隐藏的隔间。可移动的药店货架。拆掉隐藏隔间后，里面有一个山洞。整面墙的架子上都摆满了药品。经检查，暗格内的毒品均为来历不明的毒品。为了逃避监管，该卫生服务站甚至利用暗室、暗室存放大量来历不明的药品和耗材，以达到非法牟利的目的。在这个卫生服务站的配药室里，墙前的柜子很正常，墙壁看起来也很正常，但是把柜子搬开后，有一个挡板，发现后面有一扇门，是这个卫生服务站的一个暗室。走进去，你可能会发现一些药品和消耗品，都是来历不明的。记者发现，内蒙古呼伦贝尔市北国经典社区卫生服务站涉嫌挪用医保资金、交换诊断、转诊等行为。治疗项目、交换药品、保管参保人医保卡、销售来源不明药品、进行不平等检测等。在这个卫生服务站的另一个房间里，隐藏着一个更大的秘密。人们刷医保卡，通过刷钱骗人后，可以在这个卫生服务站换取米、面、粮、油、生活用品等物品，卫生站实现了第二笔收入。记者现场发现，这家定点医疗机构为误诊误治、未经使用刷医保卡的人员建立了500余份数据档案和个人收支台账。从收入中抽取佣金，并实施电子化和复杂的管理。到2025年6月，全国医保定点医疗机构将达到110万个。指定医疗机构acr国家的开放不仅给大家的就医带来了便利，也给医保资金安全管理带来了新的挑战。记者梳理发现，2024年，全国法院审结医疗保险诈骗犯罪案件1156起，惩处犯罪分子2299人，同比增长1.3倍。张庆：“一方面，我们通过制度设计，增加发现违法行为的可能性，比如增加检查节点。中医服务中的一些理疗项目可以留下痕迹，提高潜在违法行为的查出率；其次，我们加大了处罚力度，让具体开药的机制，有相应的责任；首都医科大学国家医保研究院执行院长应亚珍：“对于这些利益链内循环的机构，我们要重点观察化、监测和监督。比如说我们有供应链、有服务网点，整个利益链就可以打通，这种监管就必须有重点；二是结构管理，要根据信用审核的结果，对医保定点医疗机构进行分类管理，提高管理的有效性和效率。目前，举报涉及的定点医疗机构已被终止医保协议并注销，同时，涉事药企也被停职整顿，相关人员依法受到刑事强制措施。医保基金事关民生福祉，事关医保体系的可持续发展。要想破除小诊所大招，必须建立更严格的保险制度。建立CE审查机制，深化多部门合作。同时，公众也需要提高对医保基金的认识。认识共性，畅通举报渠道，形成监管合力。