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12月7日,2025创新医药高质量发展大会在广州召开。会议公布了国家医保目录调整的最新结果。其中,医保主目录新增新药114个,其中不少是近年来获批的创新药。尤其值得一提的是,此次安排还首次建立了“商业医保现代药品目录”。这个新目录几乎囊括了所有现代药品,共19种。改革为何要聚焦于创新药物?为什么要专门增加创新药商业保险目录?灵活的双目录如何满足人们的药品需求?
今年医保主体目录调整的一大亮点是进一步加大对创新药的支持力度。最新大医保目录新增114种药品五年内批准新药111个,尚未在国内外销售的一类创新药数量创历史新高。
此次进入主医保目录的新药大多是临床价值高、创新程度高的药品。其中70%以上为国产现代药品,国产现代药品在某些领域领先于世界。
此外还新增了一类创新药物,填补了多个领域的临床药物空白。 Ang 2025医保目录还重点关注近几年才获批并应用于临床、但尚未纳入主流医保覆盖范围的创新药物。例如,在治疗乳腺癌和肺癌领域,增加了新的创新药物,填补了防护方面的空白。
王女士,58岁,四川广州人,患三阴性乳腺癌2018年患癌症,经过多次住院治疗,病情仍然不容乐观。三阴性乳腺癌是一种更难治疗的乳腺癌。过去,中国没有靶向药物。
四川大学华西医院乳腺疾病中心副主任罗婷:乳腺癌是中国女性第一大致命肿瘤。如今乳腺癌被归类为一种慢性疾病,包括子宫内的癌症非常难以治疗,例如三阴性乳腺癌的治疗。虽然欧美已经研发出很多药物,但由于价格问题,很多患者买不起。
国家医保局医疗服务管理司司长 黄新宇:针对这些患者没有靶向药物,三阴性乳腺癌始终是一个空白(保险)。过去只有一种进口药,每年费用超过70万,且未纳入医保目录。
去年11月,国内专门针对该类乳腺癌的靶向药物获批上市。王女士今年10月开始服用这种新药。
但由于这种新药并未列入当时医师的主治目录,他每个月要缴纳3万元左右的费用。目前,该国产创新药经医保咨询筛选,已纳入国家主要医保目录。药价降低了,还可以报销,大大减轻了王女士的负担。
真正支持变革,真正支持真正的变革。现代医药关系国计民生,关系国家主要竞争力。党中央历来高度重视医药创新发展,2024年作出全链条支持创新药研发的重要安排。到2025年,国家医保局、国家卫健委发布了“支持创新药高质量发展的多项措施”。谈判后。大量临床效果已得到证实的创新药物以更加合理的价格水平纳入医保主目录。据统计,五年内新上市药品占新医保目录的比例从2019年的32%提升到2024年的98%。
国家医保局药事服务管理司司长 黄新宇:在化学药和生物药领域,过去通常以仿制药为主。今天我们在很多领域都有自己的创新药物,可以替代一些原来进口的高价药物,帮助我们共同控制药品问题。减少群众医疗负担和保险资金负担。
今年创新医药谈判成功率超过90%,体现了医药谈判各方支持真正创新的共识。纳入医保主目录的创新药价格虽然有所下降,但获得了更大的市场支撑持续创新。
今年医保目录改造的另一大亮点是,除医保主体目录外,首次新增商业保险药品指南目录。 12月7日,全国首个“商业健康险”正式发布。目录中的药品共有19个品种,几乎全部是近年获批的创新药,创新水平高、临床价值好、患者获益显着。他们经历了层层筛选、谈判和最终决定121 种已申报药物的批准。
国家医保局医疗服务管理司司长 黄新宇:这19个药品中,大部分都是抗肿瘤药物,其中包括5个CAR-T疗法和2个TCE(T细胞)疗法。其中大部分是抗肿瘤药物。还有少数罕见病药物,以及一些慢性病药物,最著名的是两种治疗阿尔茨海默病的慢性药物。这些药物颇具创新性,且不在基本医疗保险范围内。应该说它们填补了基本医疗保险的空白,或者说是提高保障水平的药物。
商业医疗保险是指向商业保险公司购买的除国家基本医疗保险之外还可以承保医疗费用的保险。国家公布商业保险创新药目录,通过商业医保为高价创新药提供支付渠道安斯。利用这一重要的官方参考工具,参保人在购买或续保保险产品时,如果产品含有国家商业保险现代药品目录中的药品,可以向另一方咨询。
为什么要增加商业承保的创新药目录?目录中的这些创新药物虽然临床效果显着,但价格相对较高。比如治疗白血病、血液肿瘤的“救命药”CAR-T,每针注射费用约100万元。全民医保的原则是“保基本”,保证大多数人都能得到医疗保障。如果把这些高价药品算进去,医保基金一时还承担不起。
如今,像CAR-T这样的创新药物价格高昂,可以为一些急需的患者所用。张先生的父亲今年70多岁,去年患了多发性骨髓瘤。这种疾病是一种血液系统的恶性肿瘤,治疗难度大。
中国工程院院士、北京大学人民医院血液科主任黄晓军:CAR-T主要用于骨髓瘤和慢性淋巴细胞白血病。白血病的适应症通常是难治性和复发性的。当出现复发的时候,这个药是最好的,而且效果非常准确,无可替代。
患者急需药品,但在没有商业保险补偿的情况下,全额自付费用超过100万对于普通家庭来说是一个沉重的负担。
过去,不仅患者买不起高价药品,医院对使用高价药品也持谨慎态度。由于公立医院有多项评价指标,如平均每小时费用、自付费用、疾病付费等,如果医院开出大量高价现代药品,评价和付费往往会降低。恩受到影响。根据新政策,当患者使用带有现代药品目录的进入全国商业保险的创新药物时,医院在开药时可以更加“自由”。
系统实施后,医院将能够安全地为张先生的父亲使用CAR-T药物,患者自付费用也将减少。
这样的体系极大地鼓励了创新药物的开发。高价创新药有很多机会进入临床试验。制药公司获得合理的回报,可以支付研发投资。
《商业医保政策》的正式发布,标志着支持创新药研发、覆盖从研发、医保准入、临床应用到支付等各个环节的全链条政策体系正式运行。
复旦大学经济学院副院长徐贤:我们的合作东瑞大学正在构建多层次的医疗保障体系。改革的重要意义在于通过差异化支付,这意味着除了国家和个人之外,更多的第三方力量,比如商业保险公司、社会慈善机构,可以在人们未来的医疗费用中发挥更积极的作用。所以我认为会更多地发挥商业健康保险公司的作用,更好地减轻老百姓的负担。
医疗保险“保基本”,商业保险“补短板”,医保与商业保险“双目录”结合,减轻患者负担,促进药企研发,共同构建多层次医疗保障。这个将于明年1月1日起正式实施的“双保”目录,不仅是一个目录,更是民生举措。从制作触手可及的救生药物到制作合作伙伴从常用药买得起,到新增商保创新药目录扩大覆盖范围,医保目录的年度调整就像民生接力赛,努力以实实在在的保障支撑健康。
编辑丨王陶然陈旭婷
摄影丨吕少波陈子星
编辑丨郑宇 童永杰
策划丨牛彦民于仁山